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浅谈鳖甲煎丸方证

Weave 2020-09-09 最新文章
江湖名,中医道,中医的江湖愿你我砥砺前行
讲者简介
 于慧青,女,博士,现任青岛大学基础医学院助理教授,临床擅用经方治疗各种常见病。

鳖甲煎丸方证



【原文】


《金匮要略·疟病脉证并治》:病疟,以月一日发,当以十五日愈;设不差,当月尽解;如其不差,当云何?师曰:此结为癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。


鳖甲煎丸方:


鳖甲十二分(炙) 乌扇三分(烧) 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分(熬) 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分(熬) 石韦三分(去毛) 厚朴三分 牡丹五分(去心) 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分(熬) 阿胶三分(炙) 蜂窠四分(炙) 赤硝十二分 蜣螂六分(熬) 桃仁二分
上二十三味,为末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒尽一半,着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。


【解析】


本条是论述疟母的证治。各种疟病经久不愈,正气渐虚,痰凝血聚,则疟邪假血依痰,结聚为癥瘕,结于胁下,形成疟母。疟母之证,势已危重,不可怠忽,需宜急治以鳖甲煎丸祛痰破血消癥,并辅以益气补血。

《素问·至真要大论》提出:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”可见,13味药物以上组成的方剂,称为大方。大方用药需考虑周密,并不是把功效相同的药物简单叠加,而是针对病症的复杂性,顾及病机各方,按照一定的配伍规律进行组合,从而达到综合调节的目的。鳖甲煎丸,药用25味,是张仲景制方用药最多的方剂,故后世称为“伤寒金匮中第一大方”。鳖甲煎丸用药可归为八大类:①血肉有情之品:炙鳖甲、鼠妇、䗪虫、炙蜂窠、蜣螂。②活血之品:大黄、牡丹皮、紫葳、炙赤硝、桃仁、芍药、清酒。③理气之品:厚朴、柴胡。④清热之品:黄芩。⑤祛痰之品:乌扇、葶苈、半夏。⑥利水祛湿之品:石韦、瞿麦。⑦温通之品:干姜、桂枝。⑧扶正之品:人参、阿胶。疟母病机复杂,虚实兼夹,因此,鳖甲煎丸的药物组成集活血、行气、消痰、利水、攻下、扶正等于一体,体现了攻补兼施、寒热并用、气血津液同治的配伍特点。鳖甲煎丸药物虽似庞杂,但组方法度严谨,制法独特,可概括为以下几个方面。


1.重用鳖甲,妙在制法


方重用鳖甲,且取煅铁灶下灰,用清酒浸,以软坚散结消癥。《神农本草经》载:“鳖甲味咸平,主心腹癥瘕坚积、寒热,去痞、息肉、阴浊、痔(核)、恶肉。”用清酒浸煅灶下灰煮鳖甲,绞汁纳药末作丸,是本方制作之特点。煅灶下灰一般方书不载,梁代陶弘景将此收入《本草经集注》“别录”之下品,云:“此煅铁灶中灰尔,兼得铁力故也”,主治“癥瘕积聚,去邪恶气。”清·张璐在《张氏医通》指出:“此方妙用,全在鳖甲之用灰淋酒,煮如胶漆,非但鳖甲消积,酒淋灰汁也善消积。”


2.疏解少阳,领邪外出


本方用柴胡、黄芩、半夏、人参、干姜,为小柴胡汤去甘草、大枣,以干姜代生姜法,可和解少阳以治疟;用干姜、桂枝,合柴胡、黄芩、半夏为柴胡桂枝干姜汤法;用桂枝、芍药,合柴胡、黄芩、半夏、人参为柴胡桂枝汤法。此两法均为柴胡剂,也善治疟。张仲景在《金匮要略·疟病脉证并治》首条就指出:“疟脉自弦”,弦为少阳的主脉,疟病是感受疟邪引起的疾病,病位在少阳半表半里。病疟日久不得治,疟邪久踞少阳,病程长久,以致正气渐衰,疟邪进而深伏经隧,与气、血、痰、湿等邪聚结成块。因此仲景鳖甲煎丸取柴胡剂入少阳,以疏通少阳气机,领邪外达。正基于此,经方大家胡希恕提出鳖甲煎丸“亦为柴胡剂”,值得玩味。


3.攻逐瘀血,化痰下水


疟母的形成往往是疟邪假血依痰,而结聚为癥瘕。为加强鳖甲软坚散结的作用,方中用了大量活血祛瘀药和化痰下水药来消除体内的病理产物。活血祛瘀药如桃仁、大黄、牡丹皮、芍药、紫葳、乌扇、赤硝、鼠妇、䗪虫、蜣螂等。其药物组成含有桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤等方,反映了鳖甲煎丸攻逐瘀血的主要功效。化痰下水药如葶苈、瞿麦、石韦、半夏等。葶苈:《神农本草经》谓其“主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道,下膀胱水。”《神农本草经疏》谓其“泻肺利小便,治肿满之要药。”仲景葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、大陷胸丸中用葶苈子正是此意。鳖甲煎丸中用葶苈子,合大黄、芒硝,为大陷胸丸法,以逐饮破结。

《备急千金要方》治疗疟母用鳖甲煎丸去赤硝、鼠妇而加海藻、大戟,以加强鳖甲煎丸的逐水消饮之力。张璐《千金方衍义》在分析该方时谓:“瞿、韦、藻、戟、葶苈、大黄利水破结。”徐彬在《金匮要略论注》也说:“《千金方》去鼠妇、赤硝而加海藻、大戟以软坚化水更妙。”与同为治疗癥瘕的大黄䗪虫丸比较组方法度,鳖甲煎丸中攻逐瘀血与化痰下水药的配伍尤为突出,这更加体现了仲景关于“血不利则为水”的学术思想,癥瘕为瘀水同病,需瘀水同治。


4.虫药搜邪,通络逐瘀


仲景善用虫类药,鳖甲煎丸组方中虫类药占4味,为䗪虫、鼠妇、蜣螂虫和蜂窠。对于鳖甲煎丸用虫类药的大意,《临证指南医案·疟》李案载:“取用虫蚁有四:意谓飞者升,走者降,灵动迅速,追拔沉混气血之邪。”其中鼠妇破血散瘀,除痞消肿;䗪虫逐瘀破坚,散结消癥;蜣螂虫“善破癥瘕,能开燥结”(《长沙药解》);蜂房甘平微咸,破瘀消肿。四药合用,共助鳖甲搜剔络中留伏之邪,破瘀以攻坚。鳖甲煎丸,开创了络病治用虫类药的先河,为后世治疗络病奠定了组方用药基础。

【病案】


疟母 郭某,女,52岁。5年前曾患定期发寒热往来,经县医院诊断为“疟疾”,运用各种抗疟疗法治疗,症状缓解,但遗留经常发低热。半年后,经医生检查,发现脾脏大于正常2~3cm,予各种疗疟法,效果不佳,脾脏继续肿大。近1年来逐渐消瘦,贫血,不规则发热,腹胀如釜,胀痛绵绵,午后更甚。食欲不振,消化迟滞,胸满气促,脾大至肋下10cm,肝未触及,下肢浮肿,舌胖有齿痕,脉数而弱。

据此脉证,属《金匮要略》所载之疟母,试以鳖甲煎丸治之:鳖甲120g,黄芩30g,柴胡60g,鼠妇(即地虱)30g,干姜30g,大黄30g,芍药45g,桂枝30g,葶苈15g,厚朴30g,丹皮45g,瞿麦15g,凌霄花30g,半夏15g,人参15g,䗪虫60g,阿胶30g,蜂房45g(炙),芒硝90g,桃仁15g,射干20g,蜣螂60g。以上诸药,蜜制为丸,每丸重10g,日服2丸。服完1剂后,各种症状有不同程度的好转,下肢水肿消失。此后又服1剂,诸症悉平,脾脏继续缩小,至肋下约6cm,各种自觉症状消失,故不足为患。遂停药,自己调养。(赵明锐医案)

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